Como Funciona Um Plano De Saúde? 10 Dúvidas Cruéis!

Como funciona um plano de saúde? “O brasileiro deixa tudo pra última hora”, isso você já cansou de ouvir, não é mesmo?

Pois é… quando o assunto é saúde, também vemos isso acontecer, infelizmente…

Nesse caso, as pessoas só procuram por um plano de saúde depois que surge um problema, ou pior, quando é inevitável um tratamento a longo prazo.

E o que fazer quando o inesperado acontecer? Correr para o SUS?

Ora, a solução é contratar um plano de saúde!

De fato, hoje ele é tão essencial quanto a nossa moradia ou alimentação. Ainda mais depois dessa pandemia!

Melhor prevenir, concorda comigo?

“Eu não tenho plano de saúde porque ele é caro”

Ok, este pode ser seu primeiro raciocício. Isto é, se você não está doente, nem precisa fazer consultas.

Pode até ser…

Mas o inesperado é sempre possível.

Então, pense comigo: só quando houver a real necessidade de usar é que você saberá que ele não é caro.

Porque muito mais caro será você ter que se desfazer de algum bem, que levou anos para construir, quando, de repente, tiver de bancar um tratamento ou cirurgia.

Ou ter que arrumar dinheiro de onde você não tem.

Ou pior, correr risco de vida em algum hospital público.

Isto é fatídico, a maioria bem sabe. Pois a rede do SUS não tem estrutura adequada para atender a todos.

Enfim, a ausência de um plano de saúde pode levar à ruína financeira de toda a família.

Contudo, acredite, isto não é alarmismo

Porque, no orçamento familiar, todo plano de saúde deve ser visto como item básico e indispensável, tal qual uma conta mensal de consumo.

Ele é o seu investimento, a sua prevenção contra o inesperado. Para você ter saúde estável e boa qualidade de vida. Tanto sua, quanto dos seus entes queridos.

Agora faça as contas. E veja como despesas individuais com internações, ou remédios, ou mesmo exames, são sempre muito caras, se forem pagas de uma vez.

Por isso, os clientes de planos, ao contribuírem todos os meses com quantias que cabem nos seus bolsos, usufruem de todos os benefícios que o sistema de saúde privada oferece.

Esta é a grande vantagem de se ter um plano de saúde e é assim que ele funciona

Mas como fazer isso?

Quais são os tipos? O que eles cobrem? O que é carência? Será que são caros? Como funciona o seu reajuste? É possível deixá-los mais baratos?

Quantas dúvidas cruéis…

Então, para ajudar você a entender melhor como funciona um plano de saúde, eu conversei com o George Williams, especialista há mais de 17 anos no setor.

E ele me falou das 10 dúvidas mais cruéis que atormentam quem quer saber como funciona um plano de saúde. Ou quando pretendem contratar o seu.

O resultado dessa conversa você vai conhecer agora, neste artigo.

Ao final da leitura, estou convencido, você terá todas as condições para decidir como será o seu plano de saúde ideal.

Aproveite este material. Deixe também o seu comentário. Isto é um importante incentivo para nós.

Pois com ele, você nos ajudará a continuar produzindo informações cada vez mais valiosas.

Ou seja, conhecimento, tanto para você quanto para todos que desejam cuidar da sua segurança, da sua família, ou ainda, de seus funcionários.

O que é um plano de saúde e como ele funciona?

Mas antes de começar, é importante você saber por que os planos de saúde foram criados.

Foi para suprir a escassez e a baixa qualidade dos serviços entregues pelo poder público à população.

Com o tempo, ficou visivelmente gritante que um sistema centralizado e burocrático seria incapaz de atender a todos e deixou muita gente à deriva.

Como resultado dessa lacuna, surgiram as operadoras.

Elas são especializadas em oferecer assistência médica e hospitalar qualificada.

Isso acontece através da oferta de planos, contratados pelas pessoas (ou empresas), em troca de:

Pois cuidar da saúde exige agilidade no atendimento e alto nível de qualificação a preços acessíveis.

No Brasil, a ANS (Agência Nacional de Saúde) é o órgão federal que regula esse tipo de serviço. A agência tem o poder de normatizar e fiscalizar todos os planos de saúde.

Da mesma forma, ela assegura ao usuário que suas necessidades sejam atendidas.

Sendo assim, os planos de saúde podem ser individuais, familiares ou coletivos.

Cada operadora oferece coberturas e pacotes de serviços de acordo com as necessidades dos seus clientes, nas diversas regiões em que atuam.

Você escolhe seu plano, do seu jeito

Por sua própria iniciativa, a pessoa contrata seu plano de saúde. E este poderá incluir dependentes, conforme especificações prefixadas pelas operadoras.

Nesse caso, são os familiares até terceiro grau por grupo sanguíneo, ou de segundo grau por grupos de afinidades (como os enteados ou padrastos), ou cônjuges, ou ainda, companheiros.

É importante você saber que todas as operadoras oferecem os mesmos serviços contidos na lista estabelecida pela ANS.

Além disso, podem também dispor de coberturas extras.

As variações nos preços dos planos acontecem por causa do local onde o beneficiário será atendido.

Melhor dizendo, entre as regiões do país, há diferenças na qualidade das redes hospitalares e laboratórios credenciados.

Agora sim, as 10 perguntas cruéis para descobrir como funciona um plano de saúde

Durante a leitura, é bom você ter mente que, antes de decidir contratar qualquer plano, quais são as suas principais necessidades.

Assim como, verifique quais serão as coberturas médicas, clínicas e hospitalares que deseja.

E veja ainda se a abrangência deverá ser estadual ou nacional.

1ª dúvida – Quais são os principais tipos de plano de saúde?

A variedade de tipos de plano de saúde é grande, daí a importância de saber como cada um funciona. E que também podem ser solicitados por diferentes tipos de contratantes.

E mais, com diferentes tipos de abrangências e coberturas.

Aqui eu relaciono os mais importantes, que é o básico para você ter logo o seu benefício.

Então, para saber mais detalhes, recomendo você ler também o material oferecido pela Unimed em seu artigo “quais os tipos de planos de saúde?“

Plano individual

Em contrapartida, a maioria oferece, e com boas vantagens, modalidades coletivas.

Mas se você tem vínculo com alguma instituição, como os sindicatos, ou conselhos de classe de profissionais liberais, ou ainda, se for funcionário público, a pedida é contratar um plano por adesão.

Há uma vantagem nessa opção: você terá acesso a operadoras melhores e mais conhecidas. Além disso, você terá acesso aos maiores hospitais e de grande referência.

Já a desvantagem é: somada à mensalidade da operadora, você também deverá pagar taxas, tanto para a administradora, quanto para o sindicato.

Plano familiar

Embora o número de integrantes possa variar entre as operadoras, em todos os casos será necessário comprovar o grau de parentesco dos beneficiários.

Esse caminho apresenta uma grande vantagem: acesso às melhores operadoras e com valores mensais bem mais atraentes.

Assim, a modalidade familiar permite que um determinado grupo de pessoas tenha acesso a inúmeros benefícios. Estes, em geral, disponíveis apenas para empresas.

Para desfrutar desse recurso, basta que um dos membros do grupo tenha um CNPJ ativo.

Ah, para ter CNPJ, você não precisa necessariamente exercer uma atividade empresarial.

Caso não possua CNPJ, sua opção se limitará a fazer seu plano de saúde familiar apenas por uma operadora de rede própria, a Hapvida Saúde. Ou, por fim, a Unimed Recife oferece um plano coletivo por adesão.

Achou essa opção interessante? Então mande um e-mail para o George Williams. Ele explica o passo a passo dessa maravilha.

Assim, você poderá montar seu plano de saúde familiar semelhante à empresarial.

Plano de saúde para MEI e PME

Para contratar nessa modalidade, cada operadora tem suas peculiaridades.

Mas, via de regra, todas elas funcionam da mesma maneira que os planos de saúde empresariais.

Nesta opção, além de apresentarem valores mais atraentes que um plano individual, também há outras vantagens.

Sobretudo quanto aos tipos de coberturas, serviços, abrangência e opcionais.

Entretanto, para empresas maiores, com mais de 100 vidas, a modalidade certa é a empresarial.

E para que isso se concretize, ou seja, contratar e definir os valores, um estudo detalhado será requerido.

Pois é preciso saber qual é o perfil dos funcionários, suas idades, gêneros e outras informações.

2ª dúvida – Quais são as suas maiores vantagens?

Não é tão difícil entender que a rede privada de saúde leva vantagem sobre o Sistema Único de Saúde.

O SUS é a rede oficial de saúde no Brasil. Atualmente, ele atende a mais de 190 milhões de pessoas em todo o país.

Dessas, mais de 80% dependem totalmente da rede pública para qualquer tipo de atendimento.

Mesmo com um investimento precário, é de fato surpreendente o que o atendimento público consegue fazer.

Pois até mesmo aqueles que possuem planos particulares recorrem aos seus serviços!

No entanto, o SUS não consegue dar conta de toda a sua demanda.

Essa situação, enfim, cria as condições pelas quais mais pessoas saiam à procura dos planos privados de saúde.

Veja aqui algumas dessas condições:

3ª dúvida – O que os planos de saúde cobrem?

A ANS determina uma lista padrão de cobertura em que todas as operadoras devem oferecer aos seus segurados.

É o chamado rol de coberturas.

Ele é bastante amplo. E contempla mais de mais de 3 mil tipos de procedimentos.

Num breve resumo, apresento a seguir alguns recursos desse rol.

Dica de ouro: antes de contratar, faça uma lista das suas necessidades e veja qual operadora será capaz de lhe atender melhor

Exemplos por tipo de atendimento

Exemplos por tipo de consulta/sessão

Consultas:

Sessões:

Exemplos por tipo de acompanhamento

Exemplos de outras coberturas

Este rol é atualizado conforme as necessidades. Recentemente, o exame para Covid-19 passou a constar da lista de coberturas.

Apesar de seguirem as determinações da ANS, é importante você saber que há diferentes tipos de cobertura.

Por exemplo, se o plano for ambulatorial, a cobertura será apenas a consultas médicas em clínicas ou consultórios.

Por outro lado, se o plano for do tipo ambulatorial hospitalar, então a cobertura se estenderá às internações.

Outro aspecto que atinge as coberturas: você precisa decidir se o seu plano será regional, cobrindo apenas um grupo de municípios. Ou nacional, oferecendo hospitais em todo o país.

Existem ainda categorias de planos que oferecem assistência durante suas viagens internacionais.

Essas abrangem urgência, emergência, consultas e exames, mediante reembolso de parte do valor junto a operadora do plano.

4ª dúvida – O que é carência?

Também é chamada de prazo de carência. Refere-se à quantidade de dias que o usuário terá de esperar para utilizar os benefícios do plano.

Ela é um fator importante na contratação de qualquer plano. Pois as operadoras determinam prazos diferenciados para as sua modalidades.

No entanto, a legislação determina alguns prazos para essas carências:

A exceção vai para as empresas com mais de 30 funcionários, onde tais carências são dispensadas.

Assim como existem operadoras que as reduzem. Ou mesmo as dispensam. A intenção é atrair mais beneficiários.

5ª dúvida – O que é rede credenciada?

Os planos de saúde oferecem seus atendimentos em redes próprias ou credenciadas, ou ainda em estabelecimentos mistos.

As redes credenciadas compõem clínicas, hospitais e laboratórios pelos quais ocorrerão tais atendimentos.

Cada rede credenciada é, portanto, o conjunto de profissionais e de espaços conveniados ligados a determinado plano de saúde.

Melhor dizendo, ela é composta por médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais, colocados à disposição do usuário.

A cooperativa de médicos Unimed, por exemplo, possui rede própria, inclusive hospitais. A seu cargo, portanto, está a incumbência de gerir seus profissionais e processos.

Os planos que oferecem cobertura mista, possuem rede própria e ainda disponibilizam uma lista de redes credenciadas. Outra vez, é o caso da Unimed.

Dessa forma, o beneficiário tem maior liberdade de escolha.

As redes credenciadas são o diferencial das operadoras

Justamente porque elas impactam no preço final das mensalidades.

Por isso, este é um detalhe de grande importância. E você deve conhecê-lo bem, antes de contratar seu plano ideal.

Isto é importante porque as operadoras oferecem planos com enorme diversificação de preços e coberturas extras.

Senão, veja: numa certa unidade hospitalar, alguns destes podem ser aceitos. Ao passo que outro tipo de plano, não, por ser mais básico.

6ª dúvida – Planos de saúde são caros, por quê?

Muita gente desiste de contratar um plano de saúde, quando descobrem que os valores mensais são maiores que os seus orçamentos pessoais comportam.

Mas aqui é preciso esclarecer que se isto acontece, é porque as ações na área médica não são baratas.

Ora, a medicina é um ramo de profissionais altamente qualificados. E sendo assim, precisam estar em constante atualização dos seus conhecimentos.

Além disso, a ciência médica opera com tecnologia de última geração e o seu equipamento é necessariamente sofisticado.

Apesar dos preços aparentemente “salgados”, no final das contas, os custos serão pagos de forma fracionada e a longo prazo.

O que você deve fazer, portanto, é reordenar o orçamento familiar para, enfim, contemplar seu plano de saúde ideal.

De fato, em contraponto aos serviços da rede pública e aos possíveis desembolsos inesperados, contratar um plano de saúde é, sem dúvida, a opção mais econômica!

A boa notícia é que já existe no mercado operadoras que oferecem grande variedade de preços e combinações de serviços.

Certamente uma delas será capaz de atender às suas necessidades e caber no seu orçamento.

Outro fator que mantém os preços nos patamares altos é a baixa concorrência de operadoras.

Afinal, para o tamanho da nossa população, sua quantidade e variedade ainda é insuficiente.

7ª dúvida – Como funciona o reajuste de um plano de saúde?

Há dois tipos de reajuste que podem ser aplicados nos planos.

O primeiro é por faixa etária e o outro é conforme variação dos custos médicos e hospitalares.

São 10 intervalos diferentes para os reajustes por faixa etária. E quando você migra entre elas, a operadora pode aumentar o valor do seu convênio.

Já o segundo tipo de reajuste, ele acontece por causa da inflação e pelo realinhamento dos custos do setor médico e hospitalar.

Os reajustes são, de fato, um ponto nevrálgico para os planos de saúde.

Apesar da ANS estabelecer tetos máximos, os novos valores são calculados pelas operadoras sempre com base na utilização de suas carteiras de clientes.

Sendo assim, fique de olho. Pois os reajustes são diferentes para cada empresa.

8ª dúvida – É possível deixá-los mais baratos?

Há quem costume ir atrás de descontos, entendendo que todo plano de saúde funciona como um serviço qualquer.

Na verdade, os preços são tabelados e controlados pela ANS.

Sendo assim, para tornar o seu plano “mais barato”, o que afinal você deve fazer é ajustá-lo para as suas reais necessidades.

Nesse caso, observe todos os seus detalhes. E determine o que de fato precisa e pretende usar.

Para não pagar por serviços desnecessários.

Num plano, as modalidades hospitalar e ambulatorial pesam no preço

Logo, se a sua preocupação for, por exemplo, com grandes procedimentos, como cirurgias, internações ou UTI, então escolha um plano hospitalar.

O que você pode fazer é, por exemplo, contratá-lo com um CNPJ ativo, escolher uma rede credenciada regional e optar por acomodação compartilhada.

Pois, como você viu acima, o que encarece os planos são as redes credenciadas. Sejam nacionais ou internacionais, quartos individuais, ou hospitais padrão Albert Einstein.

Neste caso, o domicílio fiscal, ou seja, o endereço sede da empresa que está contratando o plano, é um dos itens mais importantes para determinar o seu preço.

Por exemplo, os domicílios mais caros são os da cidade de São Paulo e na Bahia

Afinal, o que importa num plano de saúde é a sua rede credenciada.

Por quê? Não adianta você escolher um plano que não possua profissionais credenciados na região onde mora.

A solução para isto é, antes de contratar, pesquisar quais modalidades de planos são aceitas na sua cidade.

Ah, já ía esquecendo, despesas com saúde são dedutíveis no imposto de renda!

Na base de cálculo, você deve informar seus gastos com planos de saúde. Com isso, você pagará menos IR. Ou mesmo receber uma boa restituição.

Descontos em planos de saúde são fake-news

Ora, se a ANS controla todos os preços, não há como alguém, sequer as operadoras, prometerem descontos nos serviços.

Sendo assim, fuja de quem disser que pode dar algum “desconto” pra você!

Porque ninguém será capaz entregar essa “promessa”…

9ª dúvida – Como funciona o reembolso?

Veja só, se o beneficiário tiver preferência por um especialista, que não esteja na lista do seu plano de saúde, ele pode requisitar a devolução desse custo.

Mas para isso acontecer, existem regras. E elas devem ser seguidas.

Quando é possível solicitar o reembolso?

Eis alguns exemplos:

Como solicitar o reembolso?

Eu citei acima que existem regras, certo?

Então, tenha sempre em mente que esse processo acontecerá de acordo com as políticas específicas de cada operadora.

Contudo, todas elas estão subordinadas às normas e fiscalização da ANS, através da lei nº 9656/98.

Outra coisa importante: cada procedimento tem um valor diferente para cada reembolso.

Isto é, varia de acordo com o plano de cada paciente

Embora esse processo envolva certa burocracia, o reembolso não deixa de ser uma boa vantagem.

Essa é uma das razões por que você deve saber muito bem como funciona um plano de saúde.

10ª dúvida – O que é coparticipação?

Eis uma modalidade que pode tornar os planos de saúde mais acessíveis.

Aqui, o usuário arca com uma parte das despesas médicas, além da própria mensalidade.

Mas sempre a parte menor de cada custo!

Assim, em cada atendimento ou procedimento realizado, o usuário paga uma parcela e o plano entra com restante.

Pode parecer uma desvantagem, mas na verdade representa gastos mensais a menos.

Embora a mensalidade varie conforme a operadora, o valor final costuma ser menor.

Inclusive, essa coparticipação pode ser um valor fixo, ou uma porcentagem dos preços previstos na tabela.

Aliás, esse tipo de convênio é mais barato do que os planos convencionais.

Da mesma forma que os outros planos, ele também inclui internações, exames e vários outros serviços.

Mas keep calm, a ANS criou normas que determinam o valor máximo por procedimento que poderá ser cobrado de você pelas operadoras.

Ainda bem!

A coparticipação passou a existir porque é comum que pessoas realizem consultas e exames sem necessidade.

Em consequência, o custo para as operadoras acaba por se elevar, impactando nos reajustes e aumentando ainda mais as mensalidades.

Por certo, sua cobertura é idêntica aos planos tradicionais.

Isto faz com que muitos usuários optem pela coparticipação, devido aos valores mensais serem mais baixos.

Agora, esses custos variam de acordo com cada operadora. E normalmente são cobrados com um percentual ou valor fixo, conforme ajustado em cada contrato.

Apesar de conter a vantagem da redução final dos custos, essa modalidade ainda não é completamente aceita pela maioria.

Porque, no dia a dia, é comum surgirem dúvidas, sobretudo quanto à taxa cobrada por cada serviço utilizado.

Enfim, se você pretende partir para a coparticipação, vale muito estudar cada operadora e seus sistemas de preços.

Como posso obter meu plano de saúde ideal?

Agora que você entendeu quais foram as 10 dúvidas mais cruéis, e como funciona um plano de saúde, estou certo que já sinta segurança para fazer sua melhor opção.

Aqui você viu o que pode encarecer um plano e como é possível deixá-lo mais acessível.

Sendo assim, seu próximo passo será avaliar todas as opções.

E então escolher o perfil que melhor se encaixe com o seu estilo de vida.

Então, para contratar, basta reunir todos os documentos exigidos, tanto seus quanto dos outros beneficiários.

Mas não tenha pressa

Revise todos os pontos do contrato. E não se acanhe em perguntar, caso ainda reste alguma dúvida.

Você viu neste artigo como funciona um plano de saúde e que, afinal, ele não causa nenhuma dor de cabeça, não é verdade?

Pois é só entender direitinho como cada um deles funciona e dar atenção aos seus detalhes.

Ah, tem outra dúvida? Algo não ficou claro? Então sinta-se à vontade e fale com o George. Será um prazer para ele ajudar você nas suas dificuldades.

Porque cuidar da saúde deve ser sempre uma boa experiência

Assim, busque a segurança, para que a sua tranquilidade aconteça.